胰岛素泵

　　随着经济水平的发展和健康知识的普及，越来越多的糖尿病患者开始了解胰岛素泵。但是，相较于欧美国家，在中国，胰岛素泵并不算普及。很多具有明确使用证的患者依然没有使用胰岛素泵，这就是是什么原因呢?

　　笔者在梅奥和Hopkins观摩了一些使用胰岛素泵患者的治疗，也阅读了相应的最新专业书籍，愈发对泵治疗的理念和路径清晰，也感受到国内外的差距，主要是医生理念的差距。

　　国外的胰岛素泵治疗核心的理念是模拟生理胰岛素的分泌模式，基础胰岛素加大剂量(basal+bolus)，其中bolus由nutrition bolus和correction bolus组成。Nutrition bolus取决于食物的碳水化合物量和碳水化合物系数。correction bolus 取决于目标血糖和胰岛素敏感系数，还有非常重要的概念IAT(insulin active time)也叫bolus on board，许多国内的医生可能不清楚。

　　在此基础上可延伸出许多概念来体现胰岛素泵治疗的灵活性和自由度。比如交替上夜班的人可用两种基础率模式，女性来月经前、月经中、月经后由于性激素变化引起血糖波动可临时基础率。运动的人在运动中会消耗葡萄糖，根据运动量计算出消耗的碳水化合物量(跟体重、活动量有关，可用代谢当量met来计算)，这样的碳水化合物量既可折算成少打的胰岛素也可算成需要补充的碳水化合物量，并在不同时间设置不同的碳水化合物系数(比如早餐使用较小的碳水化合物系数更大的bolus)。

　　目前国内难以实施或者觉得困难的是碳水化合物量计算，一方面跟我们国内的食物缺乏食物标签有关，另一方面也跟我们食物的加工方式和混杂有关(相对老外吃的食品是比较简单的)。笔者这次住公寓自己做饭，也试着自己计算，其实单纯计算碳水化合物量并不难，应该看到很多方面国内在仿效国外走的路，已经越来越多的食品后面又标签了，希望国家早日立法强制执行，这不单纯是糖尿病患者的事，也涉及越来越多的肥胖人群，利在当时，功在千秋。

　　另一方面，智能手机的APP的软件可实现这样的查询功能，笔者在这边也看到有研究者发明一款APP，手机拍照自动识别食物含量记录。应该看到这样“互联网+”对我们医疗和生活带来改变的趋势。可能在使用过程中，有患者在初期会有一些挫折感，觉得不准，丧失信心，其实这里面涉及精细调节的问题，或者每个人要建立适合自己的调节参数也就是个体化治疗，这个过程需要反复练习，这也是精准医学的概念(precision medicine)。在国外的行医过程或住院医的培训过程中都能深深体会到量化的概念，从最简单的肿瘤TNM分期到现在根据肿瘤基因型进行治疗，无处不体现精准性和个体化的概念，相对我们的经验多了一些。

　　其实细细回想，我们所谓的经验比如这个甲减患者该用多少优甲乐替代，或多或少我们自己也在内心应用这些参数，比如体重、TSH值，只是有些你没有量化或自己也不清楚这些变量，凡是能转化成数学模型来计算的就是一个精准的概念，不见得一定要有基因组学蛋白质组学才是精准医学，只不过这些带组的是用更多的分子群来量化某种疾病的状态。

　　正如胰岛素泵的未来是人工胰腺，自动监测血糖，自动综合各方面参数(血糖、血糖变化趋势、胰岛素剂量、碳水化合物量和系数、胰岛素敏感系数、目标血糖等)来计算胰岛素的剂量，自动输注胰岛素，形成一个血糖调整的闭环，这才是完美的胰岛素泵，但仍有许多技术关键点需突破，将来的模型绕不开这些关键的知识点，患者只有把知识点参数调好了再进行整合才能把泵用好。人体是个复杂自动调节的系统，笔者每次讲胰岛素泵总喜欢提这段话，所有能用好泵的患者都能体会或感悟到这句话的含义。

　　胰岛素泵规范化调节流程图

　　这样用泵技能的提高也需要长期分阶段的训练，比如合适的基础率(基础率测试)，正确的碳水化合系数和胰岛素敏感系数，正确计算碳水化合物量，知道血糖指数和血糖负荷的概念，知道运动对血糖的影响，知道月经前后激素对胰岛素敏感性和应激激素的影响等等，才能达到自由应用的境界。可以说胰岛素泵应用无论对医者还是患者技能要求是最高的。我跟Nes教授的交流中他对这样的观点也感同身受。实际上把胰岛素泵用好，领会它的理念，什么样的胰岛素治疗方案在你心中都会了然于心，比如为何中效胰岛素治疗类固醇糖尿病有优势等。

　　由于这样一个技能进阶的过程充满挫折感，会有一种进两步退一步逆水行舟般的感觉，所以需要心理支持，如果家庭社会的支持不到位甚至会发生心理的扭曲。Hopkins的糖尿病教育营养师Seel本身是1型糖尿病带泵患者，非常有经验(建议将来的糖尿病教育护士最好自己或家人是糖尿病患者，这样的实践感受对专业的精进作用不容忽视)。其实糖尿病患者中沮丧和焦虑患者不少，今天Nes教授看的两个1型糖尿病带泵患者，一个就是典型的焦虑状态，一个就是容易沮丧，在沮丧的时候就会过量进食以致血糖功亏一篑。

　　总的来说，由于国内外医生的观念和饮食结构的不同，导致了国内外胰岛素泵的使用率不同的情况。不过，对于1型糖尿病患者和血糖控制不佳的患者，胰岛素泵的效果会更好，因此可以根据自身情况，选择适合自己的胰岛素泵。