胰岛素泵

　　详述具体的个体化的胰岛素泵治疗方案并不是本章节的目的.几个现有的文献已经为成人如何计算胰岛素基础率或碳水化合物提供了所需信息.本节的目的主要有两个,一个就是对胰岛素泵有关的治疗难题进行总结,另一个就是,针对每个特殊患者人群,如何成功执行CSII方案.

　　成人

　　确定患者有胰岛素泵治疗资格(方框1和表3)的医生,必须确保开始治疗前该患者能够获得CSII的多学科健康护理团队的支持.虽然这支队伍的确切组成依赖于临床实践环境,但其成员应包括,一位有胰岛素泵治疗经验的内分泌学家/糖尿病专家,一位糖尿病专科护士/糖尿病教育者和一位营养师.

　　健康护理团队首先需要评估患者的专业知识水平,患者需要具备的知识包括:

　　(a)会检测毛细血管血糖水平;

　　(b)知道餐前、餐后和睡前的血糖目标值;

　　(c)会血糖仪维护和故障排除;

　　(d)知道如何察觉、预防和治疗低血糖;

　　(e)知道生病时的管理策略;

　　(f)能够坚持记录摄食和身体活动情况;

　　(g)碳水化合物计算技能.

　　对以上这些评估项目完成后,团队需开始设计教育和培训计划,内容包括:让患者掌握所缺乏的专业知识,提供胰岛素泵安装操作、药液更换、维修、故障排除、置泵部位和电池更换信息,设置基础胰岛素输注率、初始碳水化合物/胰岛素比例、大剂量调整和胰岛素敏感性.

　　如果患者从MDI转换到CSII治疗成功,那么培训者和患者不可避免地需要频繁(即每天)接触;建议内分泌学家/糖尿病专家在3～7天提供一次服务,以帮助患者微调胰岛素输注参数(依据患者提供的初始血糖数据).起初每周或每两周应提供对患者的教育咨询(如,就诊、电话、电子邮件),然后患者需要定期随访.患者通常也可以和经验丰富的已被认证的糖尿病教育者(由胰岛素泵公司聘用)进行交流.建议专科随访,起初至少每月一次,胰岛素泵治疗稳定后至少每3个月一次.

　　和任何复杂的设备一样,能够使用复杂的胰岛素泵功能(如,餐前剂量设置调整,依据固定进餐量设置不同的基础输注率,摸索不同的输注模式,临时基础设置,根据不同的身体活动调整),取决于每位患者的相关知识、技能、动机和获取足够数据(血糖变化、碳水化合物摄入量、胰岛素敏感性和体力活动水平)的能力.这个渐进的过程可能需要花上几个月或几年,进展速度取决于患者和医护队伍对整体胰岛素泵治疗获益的评估.

　　所有患者应定期进行重新评估,以确定是否需要进行进一步的教育和/或培训;不断重新评估很重要.但是,把重新评估纳入胰岛素泵整体方案,有时会让专家很难做出决定,因为,患者采用这种胰岛素给药方式没有获益时,是否需要选择终止CSII治疗,而不是进一步的教育?

　　儿童

　　在使用CSII技术早期,并没有把儿童特纳入使用者行列;后来发现儿童使用胰岛素泵还是可以的.虽然共识性的指南还没有出现,但是,就基础和餐前的胰岛素输注率、血糖监测、胰岛素泵和管的选择,Phillip等人已经总结了具体的建议.虽然现有的数据表明,胰岛素泵的使用并不一定使儿童患者的HbA1c更低,但是证据明确表明,胰岛素泵治疗可以使DKA(酮症酸中毒)反复发生的儿童的住院治疗风险降低.

　　有人担心,儿童患者CSII治疗的指南出版,可能会导致双亲在患儿不能获益的情况下迫使医生开出"胰岛素泵使用"的处方.许多内分泌专家宁愿采取患者的选择,因为CSII使用的资格不仅取决于患者的能力,而且,在相当大程度上还取决于他/她的家庭在心理上的认可程度.这是令人特别关注的,因为相当比例的患儿只有1位监护人或生活在再婚家庭.现有文献研究表明,不切实际的期望或社会/情感问题,可能会妨碍胰岛素泵的使用成功.证据还表明,大多数接受胰岛素泵治疗的患儿已假定为有足够的教育、培训和后续随访.但是,目前在很多的实践环境中,这些假定可能过于乐观.

　　医生必须考虑的是,患儿在胰岛素泵使用过程中可能出现的特殊问题.特别是,临床医生必须准备解决问题,有关青春期、月经期、学校和野营活动、运动变化、对成年人(如,父母,临时看护人)关注的依赖、特定的年龄限制(如,幼儿和少年使用胰岛素泵)、患者的依从性(如,假装输注、不检测血糖)、离婚有关的混乱环境及父母因素(如,教育、期望).如果患儿或其家长无法或不愿遵守所必需的胰岛素泵治疗的最低要求,医生必须考虑中止胰岛素泵治疗.

　　糖尿病患者妊娠

　　1型糖尿病患者妊娠 巨大儿(出生体重大于相同胎龄和性别的第90百分位数,或,大于标准体重2个标准差)是糖尿病患者妊娠最常见的新生儿并发症.然而,巨大儿和高血糖总是形影不离;因此,虽然胰岛素泵是一种有效的胰岛素给药系统,但是血糖控制不佳(不论治疗方式)是巨大儿真正的罪魁祸首.研究结果表明,怀孕期间保持HbA1c水平在正常范围对于避免畸形和巨大儿是必要的;但是,就妊娠期保持正常持HbA1c水平而言,没有证据证明,胰岛素泵治疗优于MDI.

　　2007年的一项随机对照研究(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)比较了糖尿病患者妊娠期间使用MDI(n=60)和CSII(n=61)的效果;结果显示,相比之下,CSII组的平均出生体重显著增加;但是观察到两组的巨大儿没有显著差异.但是该研究的受试者的人数很少.研究者认为,糖尿病患者妊娠期间使用胰岛素强化治疗,缺乏给力证据支持.

　　另一项纳入42位妊娠期间的糖尿病患者的前瞻性研究,分为胰岛素泵治疗组(n=18,可以自己选择是否开始胰岛素泵治疗)和保持MDI治疗组(n=24),定期收集受试者孕晚期的超声波扫描生物测量数据以计算胎儿的生长速度和体重,出生体重用标准差(Z)分数表示,结果发现,就HbA1c水平和胎儿结局而言,胰岛素泵治疗等效于MDI.孕前HbA1c水平没有显著差异(胰岛素泵组 7.62%,MDI组 8.01%),孕晚期平均HbA1c水平也没有显著差异(胰岛素泵组 6.63%,MDI组 6.44%).两组胎儿的平均生长速度、胎儿体重、出生体重Z分数也没有显著差异.

　　因此,文献没有提供明确的证据表明,胰岛素泵是1型糖尿病患者妊娠期间必要的最佳治疗方法.一项大型的足以评估CSII和MDI在糖尿病患者妊娠期间的效力的随机试验是必要的。