胰岛素泵

　　详述具体的个体化的胰岛素泵治疗方案并不是本章节的目的.几个现有的文献已经为成人如何计算胰岛素基础率或碳水化合物提供了所需信息.本节的目的主要有两个,一个就是对胰岛素泵有关的治疗难题进行总结,另一个就是,针对每个特殊患者人群,如何成功执行CSII方案.

　　妊娠期胰岛素泵治疗方案

　　1型糖尿病 妊娠期的代谢状态导致酮症风险增加,胰岛素给药仅中断几个小时就可导致高血糖和酮症.考虑到糖尿病酮症酸中毒和胎儿死亡相关,对妊娠期间使用胰岛素泵的糖尿病患者,强化教育和监测置泵位置和输注率设置是必须的.

　　在腹部安装的胰岛素泵,可能随孕周增加(通常在孕中期),孕妇皮下组织变薄,而致腹内胎儿受伤(用助推器将针头垂直皮肤注入腹部),此时应选择其他安全的置泵部位.鉴于胰岛素泵的安全性能(不再需要使用长效胰岛素),必要时可在临睡前追加低剂量NPH(中性鱼精蛋白锌胰岛素).因此,一些专家建议,睡前给予NPH 小剂量0.1单位每公斤体重,次日上午调低胰岛素输注率.

　　2型糖尿病 一项旨在评估妊娠女性使用胰岛素泵疗效的病例对照研究的数据,来源于1991年～1994年间南奥克兰医院的GDM和持续高血糖的2型糖尿病患者妊娠期的病例(n=251),该研究分为胰岛素泵治疗组(n=30)和非胰岛素泵治疗组(糖尿病类型匹配),其中每日胰岛素量总量最高达100～199单位,额外的2例胰岛素需求量很高的患者终止胰岛素泵治疗.结果显示,所有妇女都没有发生严重低血糖事件,1～4周内有79%的血糖水平得到控制.胰岛素泵治疗组有更大的胰岛素需求量和更多的体重增加;此组妇女分娩的婴儿更易被纳入婴儿特别护理病房;但是,两者比较,体重增加没有显著差异,发生低血糖事件次数也没有显著差异.因此,对于GDM和需要胰岛素大剂量的2型糖尿病患者妊娠期,胰岛素泵治疗维持血糖控制似乎是安全和有效的.

　　分娩时的胰岛素泵治疗

　　很少有研究调查分娩时的胰岛素和葡萄糖的需求量.现在,1型糖尿病妇女可以正常分娩,但须有正常的血糖水平.分娩过程可以视为长时间的运动.有高血糖症的1型糖尿病妇女运动时可能会导致血糖上升.事实上,有报道称,高血糖状态时的运动会导致酮症.对1型糖尿病妇女妊娠期实施规范化管理,在血糖水平没有达标之前,在高血糖状态开始分娩,胰岛素需求量会很大.

　　分娩时(类似于马拉松运动员训练后),为了防止肝糖原被耗尽,需要输注葡萄糖制剂(2.55 mg/kg/min),这相当于60kg妇女每小时输注10g葡萄糖;使用该策略的临床结局良好.基于此经验的临床标准已经发表.

　　院内胰岛素泵的使用

　　院内CSII的使用有很多额外的挑战.在急诊室、内科病房或外科病房评估采用CSII治疗的患者,结果显示,和院内护理人员相比,他们通常有更多的胰岛素泵使用知识和技能.患者住院期间,能够及时联系到CSII门诊管理的负责专科医生(以决定是否需要适当调整输注率)是至关重要的.此外,应教育住院患者不要停止使用胰岛素泵,除非他们的糖尿病专家要求.正如美国2010年ADA的护理标准说建议的:" CSII门诊管理可用于院内的糖尿病自我管理,只要他们的精神和体力允许这样做.重要的是护理人员对患者的基础胰岛素输注率和餐前大剂量(至少每天总量)的病例记录.CSII院内管理的专业护理人员是至关重要的."

　　胰岛素泵的安全性

　　目前,有关胰岛素泵使用的文献,主要集中在1型糖尿病患者使用CSII的益处,还有一部分是关注胰岛素依赖的2型糖尿病患者使用CSII的益处.然而,最近旨在审查CSII安全性的一些研究已经发表,这些研究对胰岛素泵治疗的患者所发生的不良事件进行了调查,之后根据数据分析增加发病率和/或死亡率风险的可能因素.

　　教育和培训因素

　　患者的教育和培训在一些国家受到高度重视,如法国和英国,患者可利用"高度结构化"的胰岛素泵方案;相比之下,在美国,许多患者报告说,他们最初的胰岛素泵培训还不到3小时,而在紧急情况下只能求助胰岛素泵公司的热线电话,而他们的医生和医院的工作人员对泵都不是很了解.瑞典的一项调查表明,初次使用CSII的患者发生DKA的频率更高(泵治疗不久后),这说明,患者教育的失败会影响到患者的安全.

　　因此,为了减少不良事件的风险,建议进行有关胰岛素泵使用技术方面的患者教育.预防措施(如,适当培训导管插入技术)是重要的,经常进行血糖自我监测(每天≥4或5次)也很关键.必须让患者明白泵警报的意思,特别是那些意味着胰岛素输注的潜在中断(如,电池故障,空的储药器).此外,必须让患者保证有备用耗材(如,输液管、电池、储药器).另外,使用胰岛素泵即使已多年的患者,当更换使用新的泵型号时也同样有可能会导致严重不良事件.

　　在初始患者教育和训练完成后,有必要定期考查患者及其家属,以使CSII的治疗价值最大化,确保患者的安全

　　很明显,临床上使用胰岛素泵虽然已超过30年,但仍然存在许多重要的问题.必须进行高质量、同行评鉴的调查研究,以尽快处理这些问题.此外,由于胰岛素泵技术正快速提高,临床医生需要增加更多的治疗策略的知识,以便可以把研究成果转化用于临床实践.